在医疗工作中，门诊病历是医生与患者沟通的重要桥梁，也是诊疗过程的真实记录。一份高质量的病历不仅能帮助医生回顾病情，还能为后续治疗提供重要参考。那么，门诊病历到底该怎么写呢？👀
首先，病历开头要清楚记录患者的姓名、年龄、性别等基本信息，以及就诊时间📅。接着，主诉部分需要简洁明了地描述患者的主要症状，比如“头痛伴恶心两天”头痛+恶心。然后，现病史要详细记录发病的时间、地点、诱因及病情发展过程⏳。例如，患者提到头痛从轻微到剧烈的变化过程，以及是否有伴随症状。
体格检查和辅助检查结果也非常重要，它们能帮助医生全面了解患者的健康状况🧐。最后，诊断意见和治疗方案要明确，让患者一目了然，便于配合治疗✅。总之，病历书写既要规范，又要实用，这样才能更好地服务每一位患者❤️。
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